1. Субъективное обследование активный и систематический распрос.

Система дыхания: одышка (дыхательная недостаточность), удушье (частота, продолжительность, условия) - бронхиальная астма, кашель (продуктивный или непродуктивный, количество мокроты (10мл-2л)) - бронхоэктатическая болезнь, цвет мокроты: зеленоватый (хронический бронхит), стекловидная (бронхиальная астма), ржавая (крупозная пневмония), шоколадная (гангрена легкого), малиновая (рак легкого), с кровью (туберкулез); синдром общей интоксикации (повышение температуры, головная боль, недомогание, ломота в суставах), боли в грудной клетке (сухой плеврит).

Эндокринная система: переменчивость эмоций (противоречивость, раздражительность, плаксивость, суетливость, быстрая утомляемость, повышенная самооценка, "королева" - подлая, ничтожная, низкая самооценка, резкое похудение на 10-12 кг, потливость, тремор рук, диффузно-токсический зоб, апатия, равнодушие, малоподвижность), гипотиреоз, сухость во рту, жажда, полиурия 3-6 литров, сахарный диабет.

Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, припухлость, покраснение, нарушение активной и пассивной подвижности, артрит, артроз.

История заболевания: когда началось, с чего началось, что присоединилось потом, за время болезни стало лучше/хуже/также, эффективность терапии, анамнезис морби (anamnesis morbi)

История жизни: анамнезис вита (anamnesis vita), условия родов, часто ли болел в детстве и чем (не пускали на улицу), успеваемость в школе, учеба, работа, армия, замужество, проф.маршрут (все работы в течение жизни), коммунальные условия, социальная дезадаптация, устойчивость к стрессу (чрезвычайное воздействие в чрезвычайной ситуации, от качества ответа зависит здоровье), вредные привычки (курение сколько пачек в день, алкоголь сколько раз в неделю), наследственность.

1. осмотр
2. пальпация
3. перкуссия
4. аускультация

Дыхательная система
1. осмотр: бледность (легочное кровотечение, длительное истощающие заболевание, чахотка), краснота или гиперемия (гипертермия), цианоз (дыхательная недостаточность), одышка или удушье, кашель, мокрота, грудная клетка впала (туберкулез), бочкообразная грудная клетка (хронический бронхит, эмфизема (увеличение легких и потеря их эластичности), уменьшение ригидности грудной клетки и усиление или уменьшение голосового дрожания.
2. перкуссия: сравнительная - над и под ключицей, над, между и под лопатками, перкуторные звуки - легочные, тупой (пневмония, эксудативный плеврит), коробочный (эмфизема), темпанит над маленькими полостями; топографическая перкуссия - около грудины, средняя ключичная, передняя подмышечная, средняя подмышечная, задняя подмышечная, лопаточная, межпозвоночная
3 аускультация - там же, где была перкуссия, везикулярное дыхание (норма), жесткое дыхание (грипп, острый бронхит), бронхиальное дыхание(выдох сильнее вдоха - пневмония), ослабленное дыхание (хронический бронхит, эмфизема), отсутствие дыхания (эксудативный плеврит, пневмоторакс), хрипы сухие и влажные (мелкие, средне и крупнопузырчатые) - зависят от количества мокроты в легких, шум и трение плевры (сухой плеврит).

Рентген
1. флюорография - мелкокадровые снимки
2. рентгеноскопия - осмотр легких на крупном экране и описание
3. рентгенография - крупнокадровые снимки, делается в прямой, боковой и косой проекциях
4. бронхография - контраст рентгенографии бронхов (йодолипол)
5. бронхоскопия - исследование бронхов гибким оптическим зондом
6. компьютерная томография - послойные снимки ("нарезка колбасы")
7. спирография - измеряют по максимальному вдоху и выдоху ЖЕЛ - при низком ЖЕЛ легочная недостаточность, по форсированному выдоху определяют степень сужения бронхов

Лабораторные исследования
1. общий (клинический) анализ крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ (воспаление), лейкоцитов в норме 4-9х10 в девятой степени, СОЭ в норме 2-15 мм/час (клеточный иммунитет - лейкоциты, гуморальный иммунитет - антитела осаждают, нейтрализуют и растворяют, при воспалении количество антител увеличивается, прилипают к эритроцитам и таким образом ускоряют СОЭ)
2. общий анализ мокроты - количество и цвет, лейкоциты (воспаление, если сплошь - гнойная мокрота), эритроциты (кровотечение), кристаллы Шарко-Лейдена (мертвые эритроциты - было кровотечение), спирали Куршмана - слепки мокроты (бронхиальная астма)
3. бак.анализ мокроты
а) бактериоскопия - осмотр мокроты под микроскопом
б) бактериология - мокроту в чашку Петри на посев и потом под микроскоп

Заболевания верхних дыхательных путей.

Ринит - воспаление слизистой носа.
Клиника: насморк

Фарингит - воспаление слизистой глотки
Клиника: першение в горле, сухой кашель

Ларингит - воспаление гортани.
Клиника: лающий кашель, осиплость голоса

Трахеит - воспаление трахеи.
Клиника: кашель с мокротой, боли за грудиной.

Ангина - острое воспаление миндалин.
Клиника: боли при глотании, синдром общей интоксикации,увеличение покраснения, гнойные пробки.

Тонзиллит - хроническая ангина.
Клиника: отсутствует, увеличение и разрыхление миндалин.

Синуит или синусит - воспаление придаточных пазух, сообщающихся с носовой полостью.

Фронтит - воспаление лобных пазух

Гайморит - воспаление гайморовых пазух

Этмоидит - воспаление решетчатых пазух
Клиника ко всем ним: боли в их проекциях, синдром общей интоксикации.

ОРЗ или ОРВИ - вирусное воспаление верхних дыхательных путей, протекающее с умеренным синдромом общей интоксикации (температура 37.2)

Грипп - вирусное воспаление верхних дыхательных путей, с тяжелым синдромом общей интоксикации (39-40С)

Заболевания нижних дыхательных путей

Острый бронхит - острое воспаление бронхов.
Этиология: переохлаждение, вирусная инфекция.
Клиника: сухой и затем продуктивный кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, синдром общей интоксикации (температура 38)
Объективно: сухие и влажные хрипы под лопатками
Диагностика: общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), анализ мокроты (много лейкоцитов)
Лечение: полупостельный режим, легкоусвояемая высококалорийная диета, обильное питье (водный баланс, дезинтоксикация, терморегуляция), разжижение мокроты, отхаркивающие (бромгексин, бронхолитин, термопсис, йодистый калий, сода и др), ингаляции (прогрессивно использовать ноболайзер - подогрето, ионизировано электрический заряд), противовоспалительное (парацетамол), жаропонижающее и болеутоляющее (аспирин, парацетамол, индометацин)

Антибиотики: пенициллин (бензилпенициллин, ампициллин, оксицилин, ампиокс), препараты выбора: цефалоспарины (цефатоксин, цефозолин, цефтриаксон, цепролет), мицины или аминогликозиды (стрептомицин, каномицин, неомицин), макролиды (макропен, аляндомицин, эритромицин, сумамед), тетрациклины, левомицитины.

Сухой плеврит - воспаление плевры с отложением на ней нитей фибрина, трени при дыхании, боль.
Этиология: при туберкулезе, раке, крупозной пневмонии, при ревматизме.
Клиника: боли при дыхании, синдром общей интоксикации (37.4), сухой кашель, неравномерное дыхание, выслушивается шум и трение плевры.
Диагностика и лечение: тугое бинтование грудной клетки, противовоспалительные.

Экссудативный плеврит - воспаление плевры с выходом экссудата в плевральную полость и поджатием легкого вверх.
Этиология: см выше.
Клиника: тяжелый синдром интоксикации (39С), одышка, чувство сжатия в больной части грудной клетки, кашель с серозной мокротой, неравномерное дыхание, выбухание межреберных промежутков, перкуторно тупой звук, выслушивается отсутствие дыхания.
Диагностика: рентген - затемнение нижней части, общий анализ крови (лейкоцитоз и СОЭ), плевральная пункция.
Лечение: диета №7, плевральная пункция:
1. выкачать экссудат и расправить легкое
2. взять экссудат на анализ
3. введение в плевральную полость антибиотиков, антисептиков, муколитиков.
Пункция по задней мышечной линии, под 6 межреберьем. Делается сидя, больной наклоняется в здоровую сторону, руку за голову.

Рак легкого - злокачественная опухоль.
1. безудержное размножение клеток и быстрый рост опухоли
2. незрелый характер клеток - бласты
3. опухоль не имеет четких границ
4. образование метастаз - раковая клетка давшая новую опухоль

4 стадии рака:
1. четко очерченный очаг
2. метастазы в регионарных лимфоузлах
3. метастазы в ряду органов и тканей, и все неизвестны
4. метастазы распространились широко и местонахождение их неизвестно

Клиника: периоды немотивированной лихорадки (37.6), постоянно прогрессирующей кашель и одышка, позднее кашель с малиновой мокротой, затем кровохарканье, в дальнейшем клиника зависит от нахождения метастаза (мозг, позвоночник, печень)

Диагностика: рентгенография (центральный или периферический рак), бронхоскопия (рак всегда начинается с бронхов), бронхография, определение раковых клеток в мокроте и промывных водах бронхов, цитология и гистология.

Лечение:
1. ранняя диагностика
2. радикальная операция
3. химиотерапия
4. рентгеновское облучение
Клетки рака от 3 и 4 пунктов умирают быстрее, чем здоровые - рентгеновская рвота, ожоги кожи, эпиляция волос, может наступить агранулацитоз (гибель зрелых лейкоцитов), вторичная инфекция
5. иммунологические препараты - выживаемость после 5 лет жизни 15%, через 8 лет больного снимают с учета.

Причины смерти при раке:
1. болевой шок, т.к. опухоль сдавливает нервное окончание
2. легочное кровотечение, т.к. опухоль разъедает сосуды
3. кахексия, т.к. опухоль высасывает соки организма
4. недостаточности легочная, почечная, сердечная, печеночная
5. опухоль выделяет вещества, вызывая интоксикацию

Этиология: курение, наведенная радиация, канцерогены, продукты горения, вирусы

Пневмокониозы - профессиональное заболевание, при попадании в легочную ткань пыли и образовании пневмосклероза.

Этиология: шахтеры, проходчики тоннелей, рабочие карьера.

Клиника: постепенно прогрессирует кашель и одышка, часто хронический бронхит, туберкулез, рак легкого, легочное сердце, тупой звук, в очагах склероза сухие и влажные хрипы.

Диагностика: рентгенография ("пятнистое" легкое)

Лечение: как при хроническом бронхите, наличие профилактория на производстве.

Пневмоторакс - разрыв ткани легкого с выходом воздуха в плевральную полость и поднятия легкого вверх.

Этиология: туберкулез и рак легкого

Клиника: боли в грудной клетке, дыхательная недостаточность, болевой шок, кожные покровы бледно-синюшние, неравномерность дыхания, коробочный звук, нет дыхания с пораженной стороны.

Диагностика: рентгенография (просветление пораженной части легкого)

Лечение: плевральная пункция и воздухоотсос для расправления легкого, подача кислорода, наркотики, борьба с шоком.

Кардиосклероз - рубцующая ткань в миокарде.
Этиология: инфаркт, атеросклероз.
Клиника: стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность (см.выше)

1. Субъективное обследование
2. Объективное обследование:

Осмотр: красные кожные покровы (температура), бледность (внутреннее кровотечение), желтый цвет кожи (иктиричность), желтушность склер, мягкого неба, темная моча, сосудистые звездочки на теле - телеангеэктазия (расширение сосудов, цирроз печени), пальцы в виде барабанных палочек, ярко-красные губы и язык, гинекомастия - увеличение молочных желез, вздутие живота (асцит), вынужденное положение - приведение коленей к животу (язвенная болезнь), лежа на правом боку с прижатыми ногами (холецистит), не может лежать на спине (панкреатит)

Пальпация: поверхностная пальпация для определения болевых точек и напряжения мышц, глубокая пальпация для определения величины органа, его консистенции, местоположения (печень увеличивается до 15 см, увеличение селезенки до малого таза), симптом Щеткина-Блумберга (нажать и резко отпустить) - болевая реакция (брюшинные симптомы), симптом Ситковского (лежа на левом боку боли усиливаются), симптом рубашки (повышение чувствительности при опускании рубашки) - брюшные катастрофы (перетонит - воспаление брюшина), симптом Ортнера (удар по правой реберной дуге - холецистит, желчекаменная болезнь), симптом Френикус (нажатие пальцем в области прикрепления ключично-сосцевидной мышцы - болезненность)

Перкуссия:при асците тупой звук, при метеоризме коробочный звук

Аускультация: усиленная перестальтика кишечника (панкреатит, энтерит, колит) - урчание, отсутствие урчания - высокая или низкая проходимость кишечника.

Инструментально-лабораторные исследования:
1. Эндоскопия - осмотр полых органов с помощью гибкого зонда.
Эзофагоскопия - осмотр пищевода
ФГС - осмотр желудка
Дуоденоскопия - осмотр 12-перстной кишки
Колоноскопия - осмотр толстой кишки
Ректороманоскопия - осмотр прямой кишки, сигмовидной и восходящей кишки металлической оптической трубкой.
2. УЗИ - нарушение структуры печени и поджелудочной железы, наличие камней в желчном пузыре, поля склероза, узлы, опухоль
3. холецистография - осмотр желчного пузыря (в/в билигност), наличие камней
4. рентгенография желудка

Желудочное зондирование - энтерально 8 порций (с капустным отваром) и парентерально 7 порций (в\в гистамин), определяют кислотность (соляную кислоту) и пепсин. Нужен тонкий зонд.

Дуоденальное зондирование - зонд с оливой или наконечником с ртутью. Три порции: А, В, С. А - кишечная желчь, В - пузырная желчь, С - печеночная желчь. Первая светлая, вторая темная (после стимуляции серно-кислым магнием, растительным маслом, 2 желтка), третья светлая.

Общий анализ кала - со слизью и кровью (колит); черный кал (милена); пенистый водянистый стул (сальмонеллез); золотистый, плохо смывается (энтерит);непереваренное волокно, капли нейтрального жира, зерна крахмала (панкреатит);суточная масса кала 1кг (панкреатит).

Биохимия крови - увеличение билирубина (гепатит); уменьшение общего белка (кахексия); увеличение ферментов аланинаминотрансферазы и креатинфосфотазы и аспартатдегидрогиназа - говорит о некрозе; повышение фибриногена, альфа-2 глобулинов (острофазовые показатели, т.е. воспаления); увеличение сулемоловой и тимоловой пробы - диспротеинемия (анурешение состава белка)

Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Острое воспаление слизистой желудка.

Этиология: обычно пищевое, лекарственное или химическое отравление.

Клиника: острая боль в эпигастрии, тошнота, рвота, холодный пот, слюнотечение.

Объективно: боль при пальпации в эпигастрии, напряжение мышц. Продолжительность 1-3 дня.

Лечение:
1. зондовое или беззондовое промывание желудка
2. спазмолитики
3. грелка

Хроническое воспаление слизистой желудка с нарушением секреторной и моторной функций.

Этиология: рефлюкс желчи (обратный заброс), выработка антител к слизистой желудка, некачественная пища, нарушение режима питания, нерациональное питание (однообразное, банкетное питание).

Клиника: отсутствие аппетита, отрыжка. изжога, тошнота, после еды тяжесть в желудке (ощущение горшка каши), боли в желудке при обострении, боли связаны с пищей, но не носят интенсивного характера.

Гастриты бывают: гиперацидный (повышенная кислотность), гипацидный, нормоцидный, ахилический (нулевая кислотность - угроза рака, т.к. нет свободной кислоты (общая кислотность делится на связанную и свободную - оставшаяся от пищеварения)).

Диагностика:
1. ФГДС
2. желудочное зондирование
3. ацидо-тест - 2 таблетки с ионообменными смолами, затем по реакции мочи определяют кислотность желудочного сока
4. биопсия при ахилическом гастрите

Лечение:
1. диета №1, физически и химически щадящая (для гиперацидном гастрите)
2. диета №2, физически щадящая и химически активирующая (при гипацидном гастрите), более крепкие бульоны, слегка поджаренные фарш
3. лекарственное - см. "Язвенная болезнь"

Этиология: рефлюкс желчи, антитела к слизистой желудка, хеликобактер пилеры (разъедающие бактерии), стресс.

Клиника: протекает в виде обострений и ремиссий (в среднем 2 года, хорошо если более 5 лет). Четко связана с приемом пищи. При язвенной болезни желудка боли через час после еды, при язве 12-перстной кишки боли через 5 часов, ночные, голодные боли.

Ранние осложнения:
1. желудочное кровотечение - бледность, слабость, жажда, сухость во рту, падение АД, рвота кофейной гущи
2. перфорация язвы (прободение) - резкая кинжальная боль в эпигастрии, липкий холодный пот, бледность, коллапс, шок (что хуже), живот доскообразный, лицо в виде маски Гиппократа (заостренные черты лица), запавшие глаза (бывает вообще при всех брюшных катастрофах), положительный брюшинный синдром, т.к. изливается содержимое желудка, т.о. развивается перитонит. Через 6 часов "мнимое улучшение" (опасность ошибки медсестры), еще через 6 часов возникает сепсис. Пузырь со льдом, кровоостанавливающая система (хлористый кальций, аминокапроновая кислота, желатиноль)
3. пенетрация - прорыв в близлежащие органы (затыкает отверстие, поэтому это лучше перфорации, т.о. ограниченный перитонит).

1. малигнизация - озлокачествление - рак.
2. стеноз привратника - I, II и III стадии. I - пища с трудом проходит и жидкая, фиброгастроскоп проходит с трудом. II - пища проходит минимально, гастроскоп не проходит, кахексия, симптом "шума, плеска". III - пища не проходит совершенно, рвота вчерашней и позавчерашней пищей, резкая кахексия, слабость, желудок растягивается до малого таза. Стеноз вызванным рубцеванием.
3. рефлюкс - гастроэзофагальный (кислота из желудка в пищевод), дуоденальногастральный (желчь из 12-перстной кишки попадает в желудок), илеоцекальный.
4. подъем язвы вверх всегда плохой признак (язва 12-перстной кишки стала язвой привратника, затем малой кривизны, далее кардиального отдела и дальше пищевод - пищевод Барретта - предрак.

Лечение:
1. диета №1 или №2
2. повышение кислотности - ацидинпепсин (растворяется в пол-стакане воды, пьется через соломинку), соляная кислота (через соломинку), желудочный сок.
3. понижение кислотности и ее выработки - 85% больных - Н2-блокаторы (фанетедин, ранетедин, квамател), блокаторы протоновой помпы (сильнее, чем Н2-блокаторы - блокируют перемещение кальция: омез, париет); нейтрализация кислоты в желудке - водонерастворимые (альмагель, фосфалюгель), водорастворимые (ренни); репаранты (защищают слизистую и заживляют язву) - денол
4. спазмолитики
5. при язвеной болезни с инфекцией - хеликобактер пиллеры - ампициллин+трихопол+денол, лучшее лекарство - частое питание, т.к. пища нейтрализует кислоту и защищает слизистую.

Злокачественная опухоль желудка. (см. Рак легких)

Клиника: появляются навязчивая нарастающая постоянная боль в эпигастрии вне зависимости от приема пищи, резкая потеря веса, слабость, рвота вчерашней и позавчерашней пищей (т.е. стеноз привратника опухолью), рвота нарастает даже выпитой жидкостью, далее клиника зависит от метастазов (в малый таз и др.). в т.ч. причины смерти. В терминальный период боли изнуряющие. Второе место после рака легких. (см. Рак легких)

Энтериты - воспаление тонкой кишки. Вызываются неспецифическими, т.е. разными бактериями.

Клиника: понос 3-4 раза в день через 2-3 часа после еды, суточная масса кала 1кг, золотистый жирный оттенок стула, плохо смывается в унитаз, резкое похудание (15-18 кг за 10 дней), боли в левой верхней и правой нижней части живота, обычно сопровождается холециститом и пакреатитом.

Объективно: при пальпации умеренно болезненный урчащий живот, при аускультации повышенное урчание по ходу кишечника.

Диагностика:
1. бак.анализ, картина бак.флоры кишечника - наличие дисбактериоза, нарушение бак.состава флоры кишечника
2. обследование желчного пузыря и поджелудочной железы (см. ниже)

Лечение:
1. стол №4
2. энтерофурил (истребление бактериальной флоры)
3. заселение кишечника здоровой микрофлорой (бифидобактерин, линекс), хилак, хилак форте - является питательной средой для нормальной микрофлоры, креон - фермент, поджелудочной железы для улучшения переваривания и всасывания.

Воспаление толстого кишечника. Вызывается неспецифическими бактериями.

Клиника: понос (10-15 раз в день малыми порциями), вал со слизью и кровью, может наступить обезвоживание, СОИ, температура 38С, боли в левой верхней части живота.

Объективно: боль при пальпации, похудание, сморщивание кожи ("руки прачки").

Диагностика: бак.посев

Лечение:
1. антибиотики (не всасываются в кишечник, но действуют внутри него) - левометицин, тетрациклин, бисептол, флталазол, нитрофурады (фурадонин, фуразалидон), для профилактики нистатин.
2. стол №4

Острое воспаление тканей печени.

Этиология: вирус и интоксикации. Лечат больных в инфекционных отделениях.

Хроническое воспаление тканей печени с развитием дистрофий, некроза и восстановление тканей или переход в фиброз (грубый рубец).

Этиология: длительное воздействие алкоголя (пиво), пищевые добавки, медикаменты, вирусы.

Инкубация гепатита А - 50 дней, гепатита В - 180 дней. Гепатит С, кроме тяжелого поражения гепатоцитов, поражает иммунную систему.

Клиника: СОИ, температура 38С, кожный зуд, тошнота после еды, тяжесть в правом подреберье при обострении, в первые сутки потемнение мочи, далее желтушность мягкого неба, затем склер, далее кожи.

Клиника (печеночной недостаточности): синдром общей интоксикации, тошнота, рвота, раздражительная слабость, бессонница. Печеночная недостаточность рано или поздно переходит в печеночную кому (отравление организма несовместимое с жизнью).

Клиника печеночной комы: отсутствие рефлексов и сознания, усиление желтушности, сладковато-печеночный запах изо рта, резкое уменьшение печение, рвота, анурия, патологическое дыхание Чейна-Стокса и Куссмауля (глубокое шумное дыхание).

Диагностика: см.выше.

Лечение:
1. диета №5 (ограничение жирного, надо растительное масло, творог (метианин), фрукты, овощи).
2. 5% и 40% глюкоза в\в.
3. гепатопротекторы (защищают печеночные дольки и способствуют их восстановлению) - инстенциал, лигалон, гептомерц, ЛИФ-52, глютаминовая и липоевая кислота.
4. преднизалон.
5. санаторно-курортное лечение - Кисловодск, Трускавец, Карловы Вары.

Воспаление тканей печение с развитием дистрофии, некроза и тотального фиброза, печеночной недостаточности и портальной гипертензии (т.к. фиброз суживает портальную вену. Она принимает кровь от всех пищеварительных органов брюшной полости для дезинтоксикации в печени, таким образом, при ее сужении повышается АД в сосудах брюшной полости - гипертензия), застой - асцит.

Этиология: алкоголизм, вирус, банкетное питание, антитела к печеночным клеткам, химически нечистые продукты, медикаменты.

Клиника: см. Гепатит + красные печеночные ладони, пальцы в виде барабанных палочек, ярко-красные губы, телеангиэктазии красно-малинового цвета (на всем теле не более 10 штук), гинекомастия (увеличение молочных желез).